Medizinische Poliklinik, Universitätsspital Zürich
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Diese zwei kryptisch und unverständlich klingenden Begriffe entstammen dem Vokabular der Gesundheitsökonomie. Werden noch weitere Beispiele daraus zitiert, wie zum Beispiel discounting, Ressourcenallokationsanalyse und trade-off, dann wird der Kommentar einer englischen Ärztin "if I only hear these phrases my blood starts boiling" verständlich [1]. Die Schwierigkeit, sich unter diesen Begriffen etwas Konkretes vorzustellen, mag ein Grund dieser nicht seltenen Reaktion unter Ärzten sein. Da Ärzte in der Regel im Gebrauch von Fremdwörtern nicht gerade zurückhaltend sind, liegt der Grund dieses ambivalenten Verhältnisses zur Ökonomie, mit Ausnahme desjenigen zum eigenen Steuerberater, irgendwo anders. Eine der Ursachen ist vermutlich in der grundsätzlich unterschiedlichen Denkart von Ökonomen und Ärzten zu suchen. Ärzte treffen ihre Entscheidungen vorwiegend in einem Wertsystem, in dem die Erhaltung von Leben und die Wiedererlangung der Gesundheit beim einzelnen Individuum an erster Stelle stehen, während der Ökonom, zumindest aus Medizinersicht, primär in monetären Einheiten denkt. Es sind dies zwei verschiedene Denkarten, die unvereinbar sind oder zumindest scheinen und Anlass zu lebhaften, teils polemischen Diskussionen geben. Für einen Arzt wird die Diskussion um Geldmengen pro gerettetem Lebensjahr ziemlich schnell anrüchig und unethisch. Der Ökonom geht, von der auch einem Nichtökonomen einleuchtenden und verständlichen Annahme aus, dass die Mittel beschränkt sind. Das heisst, mit Ausnahme des Schlaraffenlandes sind nie genügend Mittel, sei es in Form von Geld, Zeit oder Rohstoffen, vorhanden, um jeden Wunsch zu erfüllen. Die Knappheit ist das Grundaxion der Ökonomie, und sie beschäftigt sich mit der effizienten Verteilung knapper Mittel [2]. Es kann damit auch aus ökonomischer Sicht ein ethisches Problem auftauchen, dann nämlich, wenn die knappen Mittel oder Ressourcen, wie der Ökonom sagt, ohne Überlegungen verteilt oder gar verschwendet werden. Ethische Probleme haben also beide, die Mediziner und Ökonomen, die Ärzte, wenn der Wert eines Menschenlebens in Geld aufgewogen wird, die Ökonomen, wenn knappe Mittel verschwendet werden. In diesem Schnittpunkt der Perspektiven liegt die Fragestellung der Gesundheitsökonomie [3].
Sie versuchen, den Effekt und den Nutzen medizinischer Leistungen, seien es unterschiedliche Therapieformen, Screening-Untersuchungen oder verschiedene technische Untersuchungsmethoden in eine Relation zu den Kosten, die dadurch anfallen, zu stellen. In den letzten Jahrzehnten wurden verschiedene Methoden entwickelt, die diese komplexe Gegenüberstellung ermöglichen. Es geht im Grunde genommen darum, auf der einen Seite die Kosten einer medizinischen Leistung zu erfassen und andererseits den outcome oder den Effekt zu quantifizieren und diese beiden Parameter miteinander zu vergleichen [4].
Grundsätzlich werden drei verschiedene Kategorien von Kosten unterschieden: direkte, indirekte und intangible Kosten.
Kosten, die direkt für eine Intervention ausgegeben werden, also z.B.: Medikamentenkosten, Kosten der Untersuchung, Lohnkosten für Ärzte und Pflegepersonal, Hospitalisationskosten usw.
Kosten, die durch den Arbeits- oder Produktionsausfall entstehen, Transportkosten zum Arzt oder ins Spital, Pflegekosten und Erwerbsausfall durch Angehörigenpflege.
Eine viel und kontrovers diskutierte Frage ist die Berechnung der Kosten, die durch Arbeits- oder Produktionsausfall entstehen. Es herrscht in der Literatur keine Einigkeit, ob diese bei allen Kostenanalysen berücksichtigt werden sollen oder nicht. Schwierig ist die Frage, weil ein Teil der Patienten möglicherweise arbeitslos oder berentet ist oder die Lohnkosten unterschiedlich sind. Durch die Berücksichtigung des Produktionsausfalls entstehen auf der Kostenseite der Analyse für verschiedene Menschengruppen sehr differierende Resultate. Das Argument, das in diesem Kontext immer wieder auftaucht und zu bedenken ist, ist, dass bei knappen Mitteln arbeitende und produzierende Personen leichter medizinische Leistungen erhalten, weil bei diesen das Geld effektiver eingesetzt ist als bei Arbeitslosen und Rentnern [5].
Kosten, die für Schmerzen und den Verlust an Lebensqualität berechnet werden. Diese Kategorie ist am schwierigsten zu quantifizieren.
Kostenanalysen können aus verschiedenen Blickwinkeln und aufgrund unterschiedlicher Interessen durchgeführt werden. Eine Krankenversicherung könnte zum Beispiel eine Kostenanalyse über Rehabilitationsmassnahmen durchführen und zum Schluss kommen, dass die Rehabilitation nach einem Schlaganfall oder nach einem Myokardinfarkt nicht kosteneffektiv sei und darum die Rehabilitationskosten nicht mehr vergütet werden. Wenn dabei nur die Ausgaben, die der Krankenkasse entstehen, ins Auge gefasst werden, aber die Kosten der Rentenversicherung, die diese bei eventueller Invalidität bezahlen muss, nicht, so mag die Rechnung aus der Sicht der Krankenkasse durchaus richtig sein. Eine Gesundheitsbehörde beschliesst, die Hospitalisationskosten nicht mehr nach den im Spital verbrachten Tagen zu bezahlen, sondern vergütet nur mehr "diagnosebezogene Fallkosten". Das Bestreben der Spitäler wird sein, die Patienten möglichst schnell zu entlassen. Die eventuell durch die frühe Spitalentlassung anfallenden Kosten oder zum Beispiel die Kosten, die durch die Pflege durch Verwandte oder Angehörige auftreten, werden nicht berechnet. Dies kann dem Spitalerhalter Einsparungen bringen, die möglicherweise an anderer Stelle wieder aufgebraucht werden. Anzustreben ist demnach eine Kostenanalyse aus "gesellschaftlicher Perspektive", in der alle Kosten und nicht nur die eines speziellen Sektors erfasst werden.
Grundsätzlich wird zwischen zwei verschiedenen Methoden der Kostenerfassung unterschieden:
Will man eine Kostenanalyse machen, so ist es meist sehr schwierig, konkrete Angaben und Zahlen zu finden. Nicht zuletzt aus diesem Grund werden immer mehr Studien durchgeführt, in denen nicht nur die Effizienz einer Intervention (z.B. einer Therapie), sondern parallel dazu auch die Kosten untersucht werden. Dies scheint auf den ersten Blick die beste Methode für die Kostenerfassung zu sein. Allerdings ist die Interpretation der Kosten, die in einer Studie erfasst wurden, nicht unproblematisch. Studien werden oft in spezialisierten Zentren und nicht in der Praxis durchgeführt. Die Patienten werden unter Studienbedingungen möglicherweise öfter kontrolliert, es werden eventuell mehr Laboruntersuchungen gemacht usw. Dies kann auf der einen Seiten die Kosten steigern, andererseits können durch häufigere Kontrollen eventuelle Nebenwirkungen früher erkannt werden, was die Gesamtkosten wiederum senken kann. Ein anderer Punkt, der die Interpretation erschwert, ist die Übertragbarkeit multinationaler Studienresultate auf ein Land, das nicht an der Studie beteiligt war. Indikationsstellungen für Untersuchungen, der Zugang zu Spezialisten oder Zuweisungen ins Spital können zwischen einzelnen Ländern unterschiedlich sein und damit die Kosten verändern [6].
Liegen keine genauen Kostenangaben vor, so können Informationen aus Daten von Krankenkassen, anderen Datenbanken, Expertengremien oder sonstigen Quellen erhoben werden. Man kennt die genauen Kosten nicht und ist damit auf Annahmen, die in einem Modell zusammengefasst werden, angewiesen. Die Aussagekraft einer Kostenanalyse beruht auf der Genauigkeit der Annahmen, die zu Beginn getroffen werden. Annahmen können sehr subjektiv sein, und damit werden sie von denen, die nicht die gleichen oder gar konträre Interessen haben, oft in Frage gestellt. Um diesen Schwachpunkt der Kostenanalysen zu beheben, gibt es prinzipiell zwei Vorgehensweisen [7, 8]:
a. Die Kostenerhebung sollte möglichst transparent sein, d.h. sie sollte ausführlich, verständlich und ehrlich mit allen eventuellen Unklarheiten und Schwachpunkten beschrieben werden.
b. Durchführen einer Sensitivitätsanalyse [9]
Es ist dies ein rechnerisches Verfahren, bei dem geprüft wird, wie robust und zuverlässig die Resultate sind, wenn ein oder mehrere Faktoren in der Analyse verändert werden. Ein Beispiel: Man will die Kostenersparnisse, die durch das Medikament "Erosionix", das zur Prävention gastrointestinaler Nebenwirkungen bei der Einnahme "nicht steroidaler Analgetika" eingesetzt wird, berechnen. Die Kosten, die durch die gastrointestinalen Nebenwirkungen (Anzahl der Gastroskopien, Blutungen, Hospitalisationen, Arbeitsausfall usw.) verursacht werden, sind nicht genau bekannt. Aus verschiedenen Quellen (Expertenschätzungen, Daten von Versicherungen usw.) kommt man auf einen Betrag von
Fr. 1500.- pro klinisch relevanter Komplikation. Die Kosten könnten nach Meinung der Experten aber auch bei etwa Fr. 1100.- oder gar bei Fr. 2200.- liegen. In der Sensitivitätsanalyse werden die Kosten von Fr. 1100.-, 1500.- und 2200.- eingesetzt und dann die verschiedenen möglichen Einsparungen durch die Verabreichung von "Erosionix" errechnet. Werden bei allen drei Szenarien Kosten eingespart, dann ist das Resultat sicher und "glaubwürdig". Werden beim Einsetzen des Betrages von Fr. 2200.- keine Kosten eingespart, so ist das Resultat der Analyse vorsichtiger zu interpretieren und eine definitive Beurteilung kann erst dann vorgenommen werden, wenn die durch Nebenwirkungen verursachten Kosten genau bekannt sind.
Hier gilt im Prinzip das gleiche wie für die Kosten. Die Effizienz kann anhand einzelner Studien oder im Rahmen einer "systematischen Übersicht" quantifiziert werden. Ist der Effekt durch Studien nicht eindeutig fassbar oder liegen keine exakten Daten vor, so können sie in einem Modell evaluiert werden.
Die Beurteilung der Effizienz ist ein wichtiger und sehr heikler Punkt. Eine zentrale Frage ist, wie gründlich in der Literatur nach Effizienzdaten gesucht wurde. Diese Frage ist deshalb wichtig, weil die Kostenanalyse auf diesen Angaben und Prämissen beruht. Stimmen diese nicht, so stimmt die ganze Analyse nicht. Es soll irgendwann einmal vorgekommen sein, dass nur die Daten, die einen deutlich positiven Effekt der Intervention zeigten, in der Analyse berücksichtigt wurden und jene, die keinen oder nur einen schwachen Effekt zeigten, absichtlich, unabsichtlich oder aus anderen Gründen "vergessen" wurden.
Es gibt verschiedene Analyseformen, wobei sich die einzelnen "Studiendesigns" nicht immer exakt voneinander abgrenzen lassen und zudem von verschiedenen "Schulen" unterschiedlich definiert werden. Die folgende Einteilung ist die von Prof. M. Drummond, dem Leiter des gesundheitsökonomischen Instituts der Universität York [4]. Die Unterschiedlichkeit der Analysen wird durch den outcome, der untersucht wird, determiniert. Drummond unterscheidet im Prinzip zwischen vier verschiedenen Formen:
Ú2 die Kosten-Minimierungs-Analyse (cost-minimization-analysis)
Ú2 die Kosten-Effizienzanalyse (cost-effectiveness-analysis)
Ú2 die Kosten-Nützlichkeits-Analyse (cost-utility-analysis)
Ú2 die Kosten-Nutzen-Analyse (cost-benefit-analysis)
Hier werden zwei Interventionen mit identischem Effekt und outcome miteinander verglichen. Nehmen wir an, es gäbe zwei verschiedene Antihypertensiva mit identischem Wirkungsgrad (Reduktion kardiovaskulärer Folgeerscheinungen), gleicher Verträglichkeit und gleicher Nebenwirkungsrate. Die Tageskosten von Medikament A betragen fünf und die von Medikament B zehn Franken. Dies ist die einfachste Form der Kostenanalyse (Tab. 1) und die Entscheidung, welches Medikament das günstigere ist, ist einfach.
In einer Kosten-Effizienzanalyse werden die Kosten, die ausgegeben werden müssen, um ein definiertes Resultat zu erzielen, berechnet. Es kann zum Beispiel berechnet werden, wieviel die Lebensverlängerung um ein Jahr mit einer Chemotherapie kostet. Der Effekt der Intervention wird quantifiziert und kann wie im genannten Beispiel die Lebensverlängerung um ein Jahr, die Verhinderung eines Myokardinfarktes oder die Anzahl von Patienten, die geimpft werden müssen, um einen grippalen Infekt zu verhindert, sein. Die Resultate werden in Kosten pro gewonnenem Lebensjahr, pro verhindertem Myokardinfarkt, Insult oder Grippefall angegeben. Oft werden zwei verschiedene Interventionen miteinander verglichen und für beide die Kosten-Effektivität berechnet.
Bei dieser Analyseform wird der outcome nicht in gewonnenen Lebensjahren, sondern als "Nützlichkeit" (utility) definiert. Es ist in der Regel nicht gleichgültig, ob ein Patient, bei dem mit einer bestimmten Therapie das Leben um eine bestimmte Zeitspanne verlängert wird, in der gewonnenen Zeit beschwerdefrei ist oder ob er das zusätzliche Jahr mit ständigen Schmerzen bettlägerig in einem Pflegeheim verbringt. Zur Quantifizierung der "Nützlichkeit", die sich zusammensetzt aus der Lebensverlängerung und der Lebensqualität, wurde der Begriff des QUALY (quality adjusted life year) geprägt [10]. Der Nutzen einer Intervention wird also nicht nur in Zeiteinheiten angegeben, sondern in Relation zur Lebensqualität gesetzt. Die Lebensqualität (LQ) wird dabei numerisch mit Werten zwischen 1 (vollkommen gesund) und 0 (tot) angegeben.
Mit der Therapie A kostet ein gewonnenes Lebensjahr Fr. 45 000.-, mit Therapie B Fr. 58 000.-. Die Lebensqualität in dem gewonnenen Lebensjahr wird mit der Therapie A auf 0,4 und mit Therapie B wesentlich höher, nämlich auf 0,7 geschätzt. Es ist verständlich, dass ein gewonnenes Lebensjahr mit der Qualität 0,7 als "nützlicher" beurteilt wird als eines mit der Qualitätsstufe 0,4. Das gewonnene Lebensjahr unter Therapie B ist zwar teurer als mit Therapie A, aufgrund der höheren Lebensqualität dem Patienten aber mehr wert. Zum Vergleich werden die Kosten pro gewonnenes Lebensjahr mit dem Faktor der Lebensqualität korrigiert:
Fr. 45 000.- pro gewonnenes Lebensjahr LQ 0,4
Kosten pro QUALY =
Fr. 45000.-u1/0,4 = Fr. 125000.-
Fr. 58 000.- pro gewonnenes Lebensjahr LQ 0,7
Kosten pro QUALY =
Fr. 58000.-u1/0,7 = Fr. 82360.-
Obwohl die Therapie A billiger ist als B, sind die qualitätskorrigierten Werte für die Therapie B günstiger.
Bisher wurde die Lebensqualität für die Berechnung der QUALY's vorwiegend von Experten (Ärzten und Pflegepersonal) und nicht von den Patienten selbst festgelegt. Die Bestrebungen gehen dahin, die Lebensqualität direkt durch die Patienten bestimmen zulassen, wobei noch viele methodische Fragen ungelöst sind. Sollen generelle Fragebogen verwendet werden, d.h. für jedes Krankheitsbild die gleichen, oder sollen krankheitsspezifische verwendet werden? Krankheitsspezifische Fragebogen sind in der Regel differenzierter und genauer, aber generelle erlauben einen Vergleich der Lebensqualität zwischen verschiedenen Krankheitsbildern [11].
Manchmal werden in medizinischen Zeitschriften sogenannte "QUALY-Ranglisten" publiziert [12], in der die Kosten pro QUALY verschiedener Massnahmen miteinander verglichen werden. Diese "Hitparaden" sind allerdings nicht unproblematisch, vor allem dann nicht, wenn sie als Grundlage weitreichender Entscheide herangezogen werden. Erstens wurden die Studien zu unterschiedlichen Zeiten und an unterschiedlichen Orten durchgeführt, und zudem können sich durch Fortschritte in der medizinischen Diagnostik oder Therapie die Zahlen signifikant verändern [12, 13].
In einigen Ländern dienen die Kosten pro QUALY's bereits als Entscheidungsgrundlage. Liegen die Kosten eines QUALY unter $20000, so werden die Kosten von der Krankenkasse ober vom Staat ohne grosse Diskussion übernommen. Liegen die Kosten
zwischen $20000 und $100000, so sind für die Entscheidung noch andere
Faktoren wichtig. Liegen sie über $100000, so wird die Leistung von der Krankenkasse nicht mehr vergütet. Ob das sinnvoll und gerecht ist, ist schwierig zu beurteilen. Die Entscheidung, z.B. über die Kostenübernahme eines Medikamentes oder einer Intervention, beruht auf der Voraussetzung, dass sich die Analysen auf glaubwürdigen Daten stützen, auf Fakten und nicht auf Willkür oder obskure und intransparente Entscheidungskriterien.
Es stellt sich hier die grundsätzliche Frage, wer und aufgrund welcher Kriterien in einem regulierten Gesundheitssystem mit knappen Ressourcen Entscheidungen über die Verteilung der vorhandenen Mittel trifft [14]. Die bisher beschriebenen Analyseformen (Kosten pro verlängertes Lebensjahr, Kosten pro QUALY) liefern zwar Fakten und Daten, die manche Entscheide erleichtern. Irgendwann muss aber entschieden werden, was bezahlt wird und was nicht. Diese Entscheidung sollte im Idealfall im Wissen um die finanzielle Konsequenzen, von der Gesellschaft, von Kranken und Gesunden getroffen werden. Diesen Idealfall gibt es wahrscheinlich nicht, also sollten zumindest die Präferenzen der Gesellschaft, deren Erfassung nicht einfach ist, in den Entscheidungsprozess einfliessen. Ein Weg in diese Richtung ist die vierte Analyseform.
Das Prinzip dieser Methode ist, neben den direkten Kosten auch die intangiblen Werte in monetären Einheiten auszudrücken. Die Quantifizierung des Nutzens einer medizinischen Leistung in monetären Einheiten ist allerdings kein simples Unterfangen. In einer idealen, freien, deregulierten Marktwirtschaft entsteht dieses Problem nicht, da die Preise und der Wert verschiedener Güter oder Leistungen vom Wechselspiel zwischen Angebot und Nachfrage determiniert werden. In allen zivilisierten Ländern der Welt haben wir ein reguliertes Gesundheitssystem, d.h. der Staat, die Krankenkassen, die Standesorganisationen oder andere Institutionen regulieren in unterschiedlichem Mass das Gesundheitssystem. Damit werden die Preise nicht mehr durch Angebot und Nachfrage bestimmt, sondern durch eine mehr oder weniger regulierte Tarifpolitik. Bei allen Vorteilen dieses Systems ist nie ganz genau bekannt, welchen Wert einzelne Menschen oder die Gesellschaft verschiedenen medizinischen Leistungen beimessen. Das ist solange unproblematisch, als mit den vorhandenen Mitteln alle Wünsche erfüllt werden können. Sind die Mittel knapp, so stellt sich die Frage nach einer möglichst gerechten und effizienten Verteilung der vorhandenen Ressourcen.
Wie kann der Wert, der einer medizinischen Leistung beigemessen wird, erfasst werden? Eine der Methoden dies zu ermitteln ist die "willingness to pay"-Methode [15]. Ganz einfach ausgedrückt heisst dies, dass die "Gesellschaft" gefragt wird, was sie bereit ist für bestimmte medizinische Leistungen auszugeben. Da verständlicherweise nie die ganze Gesellschaft befragt werden kann, ist die Auswahl, wer gefragt wird, ein riesiges, bis heute ungelöstes, methodisches Problem.
Ein ganz simples Fragebeispiel der "willingness to pay" Methode sieht folgendermassen aus:
Ú2 Wieviel Geld sind sie bereit für eine Therapie mit garantiertem Erfolg auszugeben? (z.B.: Patienten mit einer chronischen Polyarthritis wurden gefragt, wieviel sie für ein Medikament bezahlen würden, mit dem sie geheilt würden)
Ú2 wieviel sind sie bereit für ein Medikament zu bezahlen, welches in z.B. 40 Prozent zu einer Heilung führt?
Ú2 Wieviel sind sie bereit an zusätzlicher Krankenkassenprämie für eine bestimmte Leistung zu bezahlen, die sie vielleicht nie brauchen, und wenn sie diese in Anspruch nehmen wollen, in z.B. 40 Prozent eine Heilung herbeiführt?
Mit dieser Methode wird versucht, die medizinischen Präferenzen der Patienten oder der Gesellschaft und nicht unbedingt den realen Preis der Leistung zu erfassen. Diese Methode ist sehr komplex und die Resultate und deren Implikationen schwierig zu interpretieren. Es sind noch viele methodische Fragen ungeklärt. Wer soll gefragt werden, Patienten oder Gesunde, und was wird auf welche Art und Weise gefragt. Wie P. Dolan [16] kürzlich beschrieb, schätzen verständlicherweise Kranke den Nutzen einer Intervention wesentlich höher ein als Gesunde.
Jedes Gesundheitssystem steckt in "finanziellen Knappheiten" [14]. Überall wird nach Möglichkeiten gesucht, die Gesundheitsausgaben zu senken oder zumindest die Steigerungsraten in den Griff zu bekommen. Ein Faktor in diesen schwierigen Entscheidungsprozessen werden Kostenanalysen sein. In einigen nordischen Ländern werden von den Krankenkassen oder vom staatlichen Gesundheitssystem nur mehr die Medikamente vergütet, für welche Kosten-Effizienz-Analysen mit Ergebnissen in einem "vernünftigen Rahmen" vorliegen.
Ein grosses Problem ist die Qualitätsbeurteilung von Kostenanalysen [17]. Die schwierige Frage ist, ob die durchgeführten und publizierten Analysen "Marketinginstrumente" oder "Wissenschaft" sind [18]. Das British Medical Journal liess aus diesem Grund vor einigen Jahren Kriterien für die Qualitätsbeurteilung erarbeiten. Diese Kriterien, die auch für die Autoren von Kosten-Nutzen-Analysen zugänglich sind und eigentlich bezwecken wollten, dass die Glaubwürdigkeit und Qualität von Kostenanalysen steigen, zeigten bis heute keinen Effekt. In einer kürzlich publizierten Untersuchung konnte dies gezeigt werden. In den Jahren vor der Publikation der Richtlinien fanden die Editoren des British Medical Journal 11,6% aller für die Veröffentlichung eingereichten "gesundheitsökonomischen" Arbeiten als qualitativ ausreichend. Nachdem die Richtlinien bekannt waren, verbesserte sich die wissenschaftliche Qualität nicht, sondern verschlechterte sich auf 6,9% [19].
Fachausdrücke, die selbst mit Hilfe eines Wörterbuches schwierig zu interpretieren sind und teilweise von verschiedenen Autoren unterschiedlich gebraucht werden, sollten in verständlicher Form erklärt werden. Die Erfassung der Kosten und der Effizienz medizinischer Leistungen sollte sorgfältig und ehrlich geschehen und transparent dargestellt werden. Die Autoren sollten explizit deklarieren, was der eigentliche Grund oder die Absicht ihrer Analyse ist. Kostenanalysen, die von der Pharmaindustrie durchgeführt werden oder gegen Bezahlung in Auftrag gegeben werden, sind nicht per se besser oder schlechter als andere, sollten aber, nicht nur aus Anstandsgründen, als solche deklariert werden.
Korrespondenzadresse: PD Dr. J. Steurer, Medizinische Poliklinik, Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich
