Critical Evaluation of a Cost-Effectiveness AnalysisMedizinische Universitäts-Poliklinik, Kantonsspital Basel, Medizinische Poliklinik, Departement Innere Medizin, Universitätsspital ZürichP.P. Sendi, H.C. Bucher, J. Steurer |
Die Prävalenz der subklinischen Hypothyreose nimmt im Alter zu und ist bei Frauen (4%-17%) höher als bei Männern (2%-7%) [1-4]. Sie arbeiten in einem Hausarztmodell mit. Im Rahmen eines Hearings sind Sie beauftragt zu evaluieren, ob ein TSH-Screening bei Erwachsenen in das Versicherungsangebot für präventive Leistungen aufgenommen werden soll und ob dieses kosteneffektiv sei. Der theoretische klinische Nutzen eines TSH-Screenings besteht erstens in der möglichen Prävention einer manifesten Hypothyreose. Zweitens können durch eine subklinische Hypothyreose induzierte erhöhte Cholesterinwerte reduziert werden. Drittens verursachen die Symptome einer nicht erkannten subklinischen Hypothyreose neben einer Verminderung der Lebensqualität Kosten, die verhindert werden können.
Die USTask Force für präventive Leistungen [5] empfiehlt, kein TSH-Screening von asymptomatischen Erwachsenen durchzuführen, da das Risiko, eine klinisch manifeste Hypothyreose zu entwickeln, gering sei. Auch ist die Evidenz bezüglich eines möglichen klinischen Benefits durch die Behandlung dieser Patienten mangelhaft. Andererseits erwähnen die US Task Force Guidelines zugleich, dass im allgemeinen Kosteneffektivitätsdaten trotz Mangel an prospektiven Effektivitätsdaten dann angebracht sind, wenn ein wahrscheinlich effektiver Eingriff praktisch keine Kosten verursacht und sicher ist.
Sie sind mit der MEDLINEvertraut und suchen mit den indexierten Schlagwörtern, den sogenannten MeSH (Medical Subject Headings), "cost-benefit analysis", "mass screening" und "thyroid diseases" nach Kosteneffektivitäts-Analysen. Die Kombination dieser drei Suchbegriffe ergibt für die Jahre 1990-1997 vier Artikel. Sie indentifizieren eine relevante Studie [6]. Diese Kosten-Nutzwert-Analyse untersucht, ob bei Patienten ab dem 35. Lebensjahr regelmässig, zusätzlich zur Cholesterinmessung, alle fünf Jahre beim Hausarzt eine TSH-Messung durchgeführt werden soll.
Im Folgenden soll gezeigt werden, wie eine Kosteneffektivitäts-Analyse kritisch beurteilt werden kann. Da die Nomenklatur im deutschsprachigen Raum zum Teil uneinheitlich gewählt ist, haben wir die unmissverständliche englische Nomenklatur übernommen und ins Deutsche übersetzt (siehe Glossar). Tab.1 listet die Kriterien auf, anhand derer vorgegangen werden soll. Wir stützen uns dabei im wesentlichen auf die Vorschläge von Drummond et al. [7] und O'Brien et al. [8]. Wir möchten an dieser Stelle betonen, dass eine umfassende Beurteilung einer Kosteneffektivitäts-Analyse komplexer sein kann, und dass dazu weitere Informationen nötig sein können. Wir verweisen auf die weiterführende Literatur [9-11].
Wurde eine Analyse der zu vergleichenden Strategien durchgeführt, die alle Kosten und relevanten klinischen Endpunkte berücksichtigt?
Man spricht von einer Kosteneffektivitäts-Analyse (Cost-effectiveness analysis), wenn sowohl die Kosten als auch die klinischen Endpunkte von zwei oder mehr Strategien verglichen werden [12]. Der klinische Nutzen wird in nicht-monetären Einheiten ausgedrückt. Die Kosten-Nutzwert-Analyse (Cost-utility analysis) ist eine spezielle Variante der Kosteneffektivitäts-Analyse. Die klinischen Endpunkte werden durch einen Nutzwert (Utility) gewichtet und meist als qualitäts-korrigierte Lebensjahre (Quality-adjusted life years, Akronym QALYs, Definition siehe Glossar) ausgedrückt. Häufig wird kein Unterschied in der Verwendung dieser beiden Begriffe gemacht, da eine Kosten-Nutzwert-Analyse auch eine Kosteneffektivitäts-Analyse ist, das gilt aber nicht umgekehrt. Die Perspektive der Studie spielt eine wichige Rolle, da hiervon abhängig ist, welche Kosten in der Analyse berücksichtigt werden. Man unterscheidet direkte medizinische Kosten (z. B. Kosten für Laboruntersuchungen), direkte nicht-medizinische Kosten (z.B. Transportkosten), indirekte Kosten (z.B. Produktivitätsverlust durch Abwesenheit vom Arbeitsplatz) und intangible Kosten (z.B. Schmerzen).
Eine Analyse kann aus der Perspektive des Patienten, des Leistungserbringers, der Krankenversicherung oder der Gesellschaft durchgeführt werden. Im allgemeinen wird die Gesellschaftsperspektive bevorzugt, da man dabei möglichst alle Kosten zu berücksichtigen versucht und somit eine umfassende Information für potentielle Entscheidungsträger vorliegt. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Wahl der Alternativen, die verglichen werden. Hierbei gilt es insbesondere zu berücksichtigen, ob in einer Analyse die zu vergleichenden Strategien klinisch sinnvoll sind und die entscheidenden Endpunkte einschliessen. Die Referenzstrategie sollte Standard oder allgemein akzeptiert sein. Die Standardstrategie kann auch die Alternative sein, keine Intervention durchzuführen.
Es wurde eine Kosten-Nutzwert-Analyse durchgeführt. Die Kosten wurden in US-Dollars und die klinischen Endpunkte als qualitäts-korrigierte Lebensjahre (QALYs) ausgedrückt. Es wurde die Gesellschaftsperspektive gewählt, berücksichtigt wurden aber nur die direkten medizinischen Kosten. Die Studie vergleicht die beiden Strategien, ab 35 Jahren alle fünf Jahre ein Cholesterin-Screening mit und ohne TSH-Messung durchzuführen.
Die Daten, die als Grundlage für eine Kosteneffektivitäts-Analyse verwendet werden, können aus einzelnen Studien oder aus einer systematischen Übersichtsarbeit extrahiert werden. Randomisierte kontrollierte Studien liefern die beste Evidenz bezüglich Therapieeffekt. Die Aussagekraft einer randomisierten kontrollierten Studie (sogenannte externe Validität) bezüglich der Effektivität einer Massnahme im klinischen Alltag kann jedoch begrenzt sein.
Für eine ökonomische Evaluation ist aber die externe Validität entscheidend. Die externe Validität garantiert die Übertragbarkeit der Resultate auf die alltägliche Praxis. Immer häufiger werden bei der Durchführung einer randomisierten kontrollierten Studie Kostendaten erhoben. Die besten Daten liefern Studien, die eine hohe interne und externe Validität aufweisen und sowohl ökonomische als auch klinische Endpunkte liefern.
Ein weiteres häufiges Problem ist die kurze Beobachtungsperiode einer Therapiestudie. In einer Kosteneffektivitäts-Analyse wird meist eine längere Beobachtungsperiode verwendet. Dies bedingt eine Extrapolation der Daten und kann je nach Modell die Validität einer Studie in Frage stellen. Ein Beispiel soll dies verdeutlichen. In einer Analyse von Schulman et al. [13] wurde gefolgert, dass eine frühe Zidovudin-Therapie bei asymptomatischen HIV-positiven Patienten kosteneffektiv sei. Die Effektivitätsdaten entstammten aus einer Arbeit mit einer einjährigen Beobachtungsperiode, wobei die Daten für die Kosteneffektivitäts-Analyse extrapoliert wurden. Eine spätere Studie mit einer Beobachtungszeit von drei Jahren zeigte keinen Überlebensgewinn unter Zidovudin-Monotherapie [14]. Die Extrapolation der Daten erwies sich somit retrospektiv als nicht zulässig und die Kosteneffektivitäts-Analyse als nicht valide.
Die Kosten, die für eine Kosteneffektivitäts-Analyse relevant sind, werden durch die Perspektive der Analyse bestimmt. Es ist informativer, wenn der materielle Verbrauch von Ressourcen und deren Kosten getrennt aufgelistet werden. Der Ressourcenverbrauch ist so besser objektivierbar, da die Kosten von Ort zu Ort meist variieren. Um Kosten zu berechnen, kann man publizierte Tarife als Preise für entsprechende Leistungen übernehmen. Die wirklichen Kosten sind aber meist höher, und genau diese Kosten sind bei einer Analyse aus der Gesellschaftsperspektive besonders relevant. Falls die tatsächlichen Kosten und Preise von den publizierten Preisen systematisch abweichen, kann man durch einen entsprechenden Faktor eine Korrektur vornehmen.
Um die Kosten und den klinischen Nutzen von zwei oder mehr Alternativen zu vergleichen, muss man die inkrementelle Kosteneffektivitäts-Ratio berechnen. Dabei wird die Differenz der Kosten der zu vergleichenden Therapien (inkrementelle Kosten) durch die Differenz der Effektivität der zu vergleichenden Therapien (inkrementelle Effektivität) dividiert. Dieser Wert gibt uns an, wieviel man an Kosten zusätzlich aufwenden muss, wenn man von einer Alternative zur anderen wechselt.
Im Gegensatz dazu gibt uns die mittlere Kosteneffektivitäts-Ratio lediglich an, wieviel eine Therapie (also kein Vergleich) pro Einheit klinischer Nutzen im Schnitt kostet [15]. Hierzu ein Beispiel. Nehmen wir an, ein Krebsleiden X kann entweder mit der Therapie A oder der Therapie B behandelt werden. Die Therapie A kostet 20000 $ und die Therapie B 30000 $. Die Patienten mit Therapie A haben im Schnitt eine Lebenserwartung von fünf Jahren, diejenigen mit Therapie B aber eine Lebenserwartung von sieben Jahren. Dann sind die inkrementellen Kosten der Therapie B verglichen mit der Therapie A 10000 $ (30000 $- 20000 $). Die inkrementelle Effektivität der Therapie B verglichen mit der Therapie A sind zwei Jahre (7 Jahre-5 Jahre). Die inkrementelle Kosteneffektivitäts-Ratio ist somit 5000 $ pro Lebensjahr (10000 $/2 Jahre) (Tab. 2). Wenn die Therapie A Standard ist und die Therapie B neu, dann kostet der Wechsel von der Standardtherapie zur neuen Therapie also 5000 $ pro zusätzlich gewonnenem Lebensjahr. Die mittlere Kosteneffektivitäts-Ratio für die Therapie A dagegen errechnet sich aus 20000 $ dividiert durch fünf Jahre, also 4000 $ pro absolut gewonnenem Lebensjahr, diejenige für Therapie B aus 30000 $ dividiert durch sieben Jahre, also 4258 $ pro absolut gewonnenem Lebensjahr.
Ein weiterer Punkt, den es bei der Beurteilung einer Kosteneffektivitäts-Analyse zu beachten gilt, ist die Diskontierung. Man bevorzugt einen klinischen Nutzen eher heute als in ferner Zukunft. Dies betrifft noch deutlicher die Kosten. Ein bestimmter Geldbetrag ist heute mehr wert als in einem Jahr, da dieser Betrag auf einer Bank Zins bringen würde. Kosten und klinischer Nutzen sollten deshalb in einer Kosteneffektivitäts-Analyse diskontiert werden. Üblich ist eine jährliche Rate von 3% bis 5%.
Vorhandene Effektivitätsdaten bezüglich Reduktion der Cholesterinwerte durch L-Thyroxin-Behandlung bei subklinischer Hypothyreose mussten extrapoliert werden, da die betreffende follow-up Studie nur eine dreimonatige Beobachtungsperiode enthielt, während die Kosten-Nutzwert-Analyse eine Beobachtungszeit von 40 Jahren beinhaltete. Die Zulässigkeit einer solchen Extrapolation ist unklar. Kostendaten für TSH-Messung und Arztbesuche wurden aus der Medicare-Liste übernommen. Medicare ist ein amerikanisches staatliches Programm zur finanziellen Unterstützung der älteren und behinderten Bevölkerung. Der Preis für L-Thyroxin wurde aus den Verkaufspreisen von fünf verschiedenen Präparaten gemittelt. Kosten für therapeutisches Monitoring wurden integriert, nicht aber die Kosten eventueller Nebenwirkungen. Dieser kostensenkende Verzerrungseffekt favorisiert die TSH-Screening-Strategie. Kosten von kardiovaskulären Ereignissen wurden aus publizierten gesundheitsökonomischen Studien übernommen. Um die Kosten, die durch eine nicht diagnostizierte subklinische Hypothyreose verursacht werden, zu eruieren, wurden zehn Internisten aus Baltimore befragt, welche diagnostischen und therapeutischen Massnahmen sie bei einer Symptomkonstellation, wie sie bei Hypothyreose vorkommt, einleiten würden. Der materielle Verbrauch von Ressourcen wurde nicht separat aufgelistet. Kosten und klinischer Nutzen wurden mit einer jährlichen Rate von 3% diskontiert.
In einer Sensitivitätsanalyse werden die Daten innerhalb eines prädefinierten Bereiches variiert, um den Einfluss verschiedener Werte eines Parameters auf die Ergebnisse des Modells zu bestimmen. Die Variabilität der Schlussergebnisse in Abhängigkeit von den einzelnen Parametern kann somit getestet werden. Man spricht von einem robusten Modell, wenn die Variation der Parameter in einer Sensitivitätsanalyse das Ergebnis nicht entscheidend beeinflusst. Krumholz et al. [16] untersuchten die Kosteneffektivität eines Entwöhnungsprogrammes für Raucher nach einem Herzinfarkt, verglichen mit der Alternative, kein solches Programm durchzuführen. Die Kosteneffektivitäts-Ratio in der Basisanalyse betrug 220 $ pro gewonnenem Lebensjahr. Dabei wurde aufgrund von Studien angenommen, dass 71 von 100 Patienten das Rauchen aufgeben würden. Das sind 26 Patienten mehr als ohne Entwöhnungsprogramm. Falls aber nur zusätzliche 3 von 1000 Patienten das Rauchen aufgeben würden, dann wäre die Kosteneffektivitäts-Ratio 19610 $ pro gewonnenem Lebensjahr. Dieses Beispiel zeigt deutlich, wie stark sich die Schlussergebnisse ändern können, wenn Basisparameter im Modell variiert werden.
Es wurde eine Sensitivitätsanalyse durchgeführt. Der Variationsbereich der verschiedenen Parameter wurde aus der Literatur übernommen oder geschätzt.
Steht die Schätzung der Kosten und der klinischen Endpunkte in Beziehung zum basalen Erkrankungsrisiko der behandelten Population?
Die Kosten und klinischen Endpunkte variieren je nach basalem Erkrankungsrisiko der Zielpopulation. Zum Beispiel ist die Kosteneffektivität einer Therapie bei erhöhtem Cholesterinspiegel, verglichen mit der Alternative, nicht zu therapieren, vom Alter, Geschlecht, Cholesterinspiegel vor der Behandlung und anderen Risikofaktoren des Patienten abhängig. Je höher das Risiko der Patienten, desto tiefer die Kosten pro Einheit klinischem Nutzen [17]. Bei einer Zielpopulation mit einem sehr geringen Erkrankungsrisiko wird die Kosteneffektivitäts-Ratio entsprechend ansteigen, nicht weil die Behandlungskosten höher sind, sondern weil die Zielpopulation einen geringen Nutzen davon hat.
Die Basisanalyse benutzte als initiale Kohorte Patienten, die 35 Jahre alt waren. Höheres Alter und Geschlecht der Patienten wurde in weiteren Analysen mitberücksichtigt.
Aus dem Text oder aus Tabellen sollten alle Kosten, die für die Analyse verwendet wurden, identifizierbar sein. Die Perspektive (z.B. Gesellschaftsperspektive, Versicherungsperspektive usw.) der Kosteneffektivitäts-Analyse bestimmt die Kosten, die berücksichtigt werden. Man sollte zwischen Kosten, die durch den aktuellen Ressourcenverbrauch verursacht werden, und Kosten, die in Zukunft als Konsequenz der Therapie oder Krankheit auftreten werden, unterscheiden können. Das Quantifizieren des klinischen Nutzens kann in klinischen Einheiten, zum Beispiel als Anzahl gewonnener Lebensjahre, oder als konstruierte Einheiten, meist als Anzahl gewonnener qualitätskorrigierter Lebensjahre (QALYs, Definition siehe Glossar), vorgenommen werden. Therapien, die vor allem einen Einfluss auf die Lebensqualität haben, sollten adjustierte, also konstruierte Effekteinheiten als Vergleichsparameter aufweisen. Auch macht dies natürlich bei Alternativen Sinn, wo sowohl Lebensqualität als auch Lebensquantität durch die Therapie beeinflusst werden. Eine medikamentöse antihypertensive Behandlung kann zum Beispiel kurzfristig durch mögliche Nebenwirkungen die Lebensqualität senken, zu Gunsten von längerfristigen Vorteilen wie Risikoreduktion bezüglich Hirnschlag und kardiovaskulärer Mortalität und Morbidität.
In der Basisanalyse betrug die inkrementelle Kosteneffektivitäts-Ratio 9223 $ pro QALY (Quality-adjusted life year = Qualitäts-korrigiertes Lebensjahr) für Frauen und 22595 $ pro QALY für Männer. Es wurden in der Analyse 40 Jahre modelliert. Im Schnitt war der Gewinn für eine Frau (inkrementelle Effektivität) 0.0256 QALY (sechs Tage) und für einen Mann 0.0053 QALY (zwei Tage). Die Kostensteigerung (inkrementelle Kosten) betrug im Schnitt 147 $ pro Frau und 120 $ pro Mann.
Die Kosteneffektivität einer Therapie hängt meist davon ab, wem die Therapie verabreicht wird. Da das basale Erkrankungsrisiko oder Mortalitätsrisiko je nach Subpopulation variiert, variiert entsprechend auch die Kosteneffektivität der therapeutischen Eingriffe. Diese Variation kann einen wichtigen Einfluss auf therapeutische Entscheide haben.
Die TSH-Screening-Strategie war bei gleichem Alter für Frauen immer kosteneffektiver als für Männer. Die Kosteneffektivität der TSH-Screening-Strategie nahm bei fortschreitendem Alter der initialen Kohorte ebenfalls zu. Bei einem Screening-Intervall von weniger als fünf Jahren nahm die Kosteneffektivität ab, bei einem Screening-Intervall von mehr als fünf Jahren änderte sich die Kosteneffektivitäts-Ratio nicht wesentlich.
Die Wirkung verschiedener Werte eines Parameters auf die Kosteneffektivitäts-Ratio gibt uns an, ob das Modell bezüglich des betreffenden Parameters sensitiv ist. Wenn Unsicherheit über die Präzision der Daten besteht, sollte ein möglichst breites Intervall für die Variation der Daten gewählt werden. Wenn Daten aus Studien verwendet werden, kann man das 95% Vertrauensintervall als Variationsbreite wählen.
Die Kosten für die TSH-Messung und der Nutzwert (Utility) des Gesundheitszustandes bei einer milden Hypothyreose mit unspezifischer Symptomatik hatten in der Sensitivitätsanalyse den grössten Einfluss auf die Kosteneffektivitäts-Ratio. Die Kosteneffektivitäts-Ratio nahm um mindestens 60% zu, wenn diese Parameter im prädefinierten Bereich, die TSH-Screening-Strategie benachteiligend, variiert wurden. Einen geringen Einfluss auf die Kosteneffektivitäts-Ratio hatte zum Beispiel das Ausmass der Cholesterinreduktion unter L-Thyroxin-Therapie. Obwohl in der Basisanalyse aufgrund einer nicht randomisierten und nicht kontrollierten Studie mit einer geringen Patientenzahl ein Wert von 17% Cholesterinreduktion angenommen wurde, änderte sich die Kosteneffektivitäts-Ratio nur geringfügig, wenn der Wert zwischen 5% und 35% variiert wurde.
Nachdem die inkrementelle Effektivität und die inkrementellen Kosten berechnet wurden, kann man die Ergebnisse in einer 3x3 Matrix mit neun Zellen darstellen (Fig. 1). Studien werden danach kategorisiert, ob eine Strategie teurer, gleich teuer oder billiger ist als eine Vergleichsstrategie, und ob eine Strategie eine grössere, die gleiche oder eine tiefere Effektivität hat als eine Vergleichsstrategie. Die Gesamtzahl der möglichen Kombinationen bezüglich Kosten und Effektivität ergibt somit neunKategorien.
Die Strategie in Kategorie 1 ist billiger und effektiver, man spricht von einer stark dominanten Strategie. Dies war zum Beispiel in einer kürzlich veröffenlichten Kosteneffektivitäts-Analyse über Impfung gegen Pneumokokken bei älteren PatientInnen der Fall [18]. Die Impfstrategie war, verglichen mit der Strategie nicht zu impfen, 8.27 $ günstiger, und die inkrementelle Effektivität betrug 1.21 qualitäts-korrigierte Tage [18]. In Kategorie 2 ist die Strategie teurer und weniger effektiv, diese Strategie wird somit von der Vergleichsstrategie dominiert. Die Kategorien 3-6 stellen ähnliche Situationen dar, wo eine etwas schwächere Dominanz für oder gegen eine Strategie vorhanden ist. In all diesen Fällen ist eine weiterführende Analyse nicht indiziert. Falls die Kategorien 7-9 zutreffen, dann ist eine weitere Evaluation durch Berechnung der inkrementellen Kosteneffektivitäts-Ratio notwendig.
Typisch und am häufigsten ist die Situation in Kategorie 7, in der eine Strategie einen grösseren Benefit zu höheren Kosten liefert. Nach Berechnung der Kosteneffektivitäts-Ratio stellt sich die Frage, wie man das Resultat, z.B. 30000 $ pro Lebensjahr, interpretieren soll. Ist dies ein vernünftiger Preis? Es muss betont werden, dass diese Frage durch die Analyse so nicht beantwortet werden kann. Die Kosteneffektivitäts-Analyse liefert nur grundlegende Informationen, einen Entscheid wird der Entscheidungsträger, z.B. die Gesellschaft, unter vernünftiger Berücksichtigung externer Kriterien, ausarbeiten müssen. Idealerweise wünschten wir uns zusätzliche Daten über mögliche Benefits, die nicht realisiert werden können, wenn Ressourcen zugunsten der analysierten Strategie verwendet werden (Opportunitätskosten). Diese Daten können aber nur unzureichend, falls überhaupt, evaluiert werden. Meist begnügt man sich deshalb damit, die errechnete inkrementelle Kosteneffektivitäts-Ratio mit der inkrementellen Kosteneffektivitäts-Ratio von anderen bewährten Programmen zu vergleichen.
Unser Beispiel fällt in Kategorie 7. In der Basisanalyse betrug, wie schon erwähnt, die inkrementelle Kosteneffektivitäts-Ratio 9223 $ pro QALY für Frauen und 22595 $ pro QALY für Männer. Die Autoren vergleichen diese Werte mit den inkrementellen Kosteneffektivitäts-Ratios von anderen bewährten Programmen. Zum Beispiel ist die inkrementelle Kosteneffektivitäts-Ratio des Hypertonie-Screenings ab dem 40.Lebensjahr 26130 $ pro QALY bei Frauen und 18323 $ pro QALY bei Männern. Die TSH-Screening-Strategie kann deshalb im Rahmen dieses beschränkten Vergleichs als kosteneffektiv bezeichnet werden.
Um entscheiden zu können, ob die Resultate einer Kosteneffektivitäts-Analyse in einer spezifischen Situation überhaupt anwendbar sind, muss man ein paar zusätzliche Punkte beachten. Erstens, die Evidenz aus Studien, die als Grundlage der Kosteneffektivitäts-Analyse dienen, sollte auf die alltägliche Arbeit übertragbar sein. Randomisierte kontrollierte Studien mit einer hohen internen Validität, durchgeführt in einer selektionierten Subpopulation, die eine hohe Compliance hat, sind meist aufgrund der niedrigen externen Validität für eine Kosteneffektivitäts-Analyse suboptimal und widerspiegeln nicht die Situation, wie sie im täglichen Leben angetroffen wird. Zweitens ist es fraglich, ob Kostendaten und Effektivitätsdaten, die an einem Ort erhoben wurden, auch auf andere Orte übertragbar sind. Die Validität einer Kosteneffektivitäts-Analyse bleibt meist auf den Erhebungsort beschränkt.
Um beurteilen zu können, ob die eigenen Patienten einen ähnlichen Behandlungsnutzen erwarten können, müssen die Patienten in der Studie mit den eigenen vergleichbar sein, und das klinische Management in der Studie muss mit dem Management in der eigenen Praxis vergleichbar sein.
Es ist unklar, ob die Studienpatienten mit der Zielpopulation in der Schweiz vergleichbar sind. Die klinischen Daten wurden aus Studien übernommen, die in Nordamerika und Europa durchgeführt wurden. Die Daten über den Therapieeffekt von L-Thyroxin stammen zum Beispiel aus einer prospektiven, nicht randomisierten und nicht kontrollierten Studie aus Berlin. Das klinische Management dürfte mit dem Management hierzulande vergleichbar sein, hingegen ist die Vergleichbarkeit der Kostendaten höchst fraglich.
Die Summe aus den Produkten von materiellen Einheiten des Ressourcenverbrauchs und des entsprechenden Preises ergibt die Gesamtkosten. Die Kostendaten aus einer Kosteneffektivitäts-Analyse bleiben regional beschränkt, wenn klinische Verhaltensmuster so stark variieren, dass der lokale Ressourcenverbrauch sich vom Ressourcenverbrauch in der Studie stark unterscheidet, oder wenn die lokalen Preise für die Ressourcen nicht den Preisen entsprechen, die in der Studie verwendet wurden.
Der materielle Ressourcenverbrauch wurde nicht separat aufgelistet. Von den Medicare-Bestimmungen kann nicht auf europäische Länder geschlossen werden. Obwohl die Verkaufspreise von L-Thyroxin eventuell übernommen oder adaptiert werden könnten, ist dies für den restlichen Ressourcenverbrauch schwer möglich. Die Variation der Kostendaten für den Ressourcenverbrauch stellt die Validität dieser Studie für Europa in Frage.
Obwohl die Resultate dieser Kosten-Nutzwert-Analyse vielversprechend sind, sind Sie als Beauftragter des Hausarztmodells der Meinung, dass aufgrund der variierenden Kostendaten die Validität dieser Kosten-Nutzwert-Analyse eher auf den Erhebungsort beschränkt bleibt. Von den Medicare-Leistungen kann trotz Sensitivitätsanalyse nicht problemlos auf Leistungen in der Schweiz oder Europa geschlossen werden. Diese Kosten-Nutzwert-Analyse sollte die Gesellschaftsperspektive darstellen, berücksichtigt wurden aber nur die direkten medizinischen Kosten, und somit ist kritisch betrachtet eigentlich die Medicare-Perspektive dargestellt. Die indirekten Kosten wären für eine Kosten-Nutzwert-Analyse aus der Gesellschaftsperspektive notwendig, es ist aber zu erwarten, dass diese Kosten bei einem Screening-Programm nicht allzusehr ins Gewicht fallen. Die Autoren begründen das Auslassen der indirekten medizinischen Kosten mit der mangelhaften Evidenz bezüglich Kostendaten. Die Kosten von möglichen Nebenwirkungen wurden im Modell nicht berücksichigt. Die Autoren erwähnen, dass diese Nebenwirkungen, falls überhaupt, vor allem bei älteren Patienten auftreten, die auch von einer Therapie am meisten profitieren würden. Eine explizite Darstellung im Modell würden sie aber vorziehen.
Sie kommen zur Schlussfolgerung, dass die inkrementelle Effektivität von 0.0256 QALY (6 Tage) für eine Frau und 0.0053 QALY für einen Mann bescheiden sind. Die vorliegende Kosten-Nutzwert-Analyse weist aber eine Kosteneffektivitäts-Ratio auf, die im Vergleich mit anderen Screeningmassnahmen günstig ist. Der Grund liegt in den äusserst günstigen inkrementellen Kosten von 147 $ pro Frau und 120 $ pro Mann. Falls aus einer bevölkerungsbezogenen Perspektive (Public Health Ansatz) ein TSH Screening erwogen werden sollte, so müsste deshalb für die schweizerischen Verhältnisse eine eigene Kosten-Nutzwert-Analyse unter spezieller Berücksichtigung aller Kosten und der eigenen Versicherungs- und Leistungsverhältnisse erstellt werden.
Besonderer Dank geht an Dr. D. Pewsner, Dr. A. Brandt und Dr. F. Sarasin für die kritische Durchsicht dieser Arbeit.
Dr. P.P. Sendi
Medizinische Universitäts-Poliklinik
Kantonsspital Basel
4031 Basel
