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Boriani G., Biffi M., Capucci A., Botto G.L., Broffoni T., Rubino I., Casa S.D., Sanguinetti M., Magnanai B. Oral Propafenone to convert recent-onset atrial fibrillation in patients with and without underlying heart disease. Ann Intern Med. 1997; 126: 621-625. |
Wie sicher und wirksam ist die perorale Gabe von Propafenon zur Akutbehandlung paroxysmalen Vorhofflimmerns bei Patienten mit und ohne strukturelle Herzerkrankung?
Einfach blinde, randomisierte und placebokontrollierte Studie.
3 akademische Lehrkrankenhäuser in Italien
240 konsekutive Patienten (P) im Alter von 45-71 Jahren mit seit m 7 Tagen elektrokardiographisch dokumentiertem Vorhofflimmern, wovon 62 P eine strukturelle Herzerkrankung, 74 P eine arterielle Hypertonie und 104 P ein strukturell normales Herz aufwiesen. Die Dauer des paroxysmalen Vorhofflimmerns betrug 31 . 38 h.
Gabe von 600 mg Propafenon p.os als Einzeldosis oder Placebo.
EKG-Kontrollen mittels Telemetrie, Holter-EKG und repetitivem 12-Kanal-EKG. Eine Konversion in den Sinusrhythmus musste 1 Stunde anhalten, um als solche diagnostiziert zu werden.
In der Gesamtgruppe (n=240) war die Konversionsrate in den Sinusrhythmus nach 3 Stunden (Propafenon: 54/119 P entsprechend 45% vs Placebo: 22/121 P entsprechend 18%; p < 0,001) wie nach 8 Stunden (Propafenon: 91/119 P entsprechend 76% vs Placebo: 45Ñ121 P entsprechend 37%; p < 0,001) unter Propafenon signifikant grösser als unter Placebo. In der Gruppe der Herzgesunden (n=104) konvertierten 78% unter Propafenon gegenüber 56% in der Placebogruppe nach 8 Stunden in den Sinusrhythmus (p < 0,02). Patienten mit arterieller Hypertonie wiesen unter Propafenon in 70% nach 8 Stunden eine Konversion in den Sinusrhythmus auf, wohingegen nur 27% unter Placebo konvertierten (p < 0,001). 62 P mit struktureller Herzerkrankung zeigten mit Propafenon die höchste Konversionsrate in den Sinusrhythmus (81%) im Vergleich zur Placebogruppe (17%; p < 0,001). Unter Propafenon traten bei 9 P (8%) folgende Nebenwirkungen auf: QRS-Verbreiterung > 120 msec (n=3), Hypotension (n=2), Hypotension mit Bradykardie (n=3) und kurzfristig junktionaler Ersatzrhythmus (n=1). Anhaltende Vorhofstachykardien (> 1 min) resp. Vorhofflattern traten unter Propafenon und Placebo gleich häufig auf (6% resp. 7%). Ventrikuläre Ektopie wurde nicht beobachtet.
Die orale Propafenongabe zur Konversion paroxysmalen Vorhofflimmerns ist wirksamer als Placebo und relativ nebenwirkungsarm bzw. therapeutisch sicher. Speziell Patienten mit struktureller Herzerkrankung profitieren von der oralen Propafenontherapie bei geringer Spontankonversionsrate verglichen mit Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung.
Propafenon zur Behandlung paroxysmalen Vorhofflimmerns wurde in zahlreichen Studien p.os und intravenös getestet, wobei die Konversionsraten der oralen Therapie zwischen 44 und 86% lagen. Propafenon p.os ist im Vergleich zu Flecainid gleich effektiv, wobei Propafenon und Amiodaron therapeutisch sicherer scheinen als Flecainid und die Kombination Chinidin plus Digoxin.Die vorliegende Studie stellt zahlenmässig eine der grösseren Untersuchungen zur oralen Gabe von Propafenon bei paroxysmalem Vorhofflimmern dar. Die angeführten Konversionsraten von im Mittel 76% entsprechen den bisher bekannten Daten. Eine Stärke der Studie stellt ihre Subgruppenanalyse dar: im Gegensatz zu Herzgesunden fand sich bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung mit 27% eine geringe Spontankonversionsrate, was die Bedeutung einer frühzeitigen Konversion in den Sinusrhythmus auf dem Hintergrund des innert weniger Stunden nach Auftreten des Vorhofflimmerns eintretenden elektrischen atrialen remodelings unterstreicht. Zu betonen ist, dass in dieser Studie oral verabreichtes Propafenon in allen 4 Subgruppen gleich effektiv war und relevante Nebenwirkungen inklusive Proarrhythmie unter Propafenon nicht vermehrt zu verzeichnen waren. Insbesondere kam es unter Verum im Vergleich zu Placebo nicht häufiger zu Vorhofflattern.Als Limitation der Studie ist der Ausschluss herzinsuffizienter und sehr alter Patienten zu nennen, wobei dieser Entscheid wegen des negativ inotropen und proarrhythmischen Effektes von Propafenon verständlich ist.Propafenon 600 mg p.os kann somit zur Akutbehandlung paroxysmalen Vorhofflimmerns als gut wirksame und sichere Substanz auch bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung empfohlen werden. Da Propafenon die Kammerfrequenz kaum senkt und daher die Kombination mit einem Betablocker sinnvoll sein kann, ist Sotalol als Therapiealternative zu erwägen. Zu bedenken bleibt in dieser Situation die hohe Spontankonversionsrate von Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung.
Eine Antikoagulation ist bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern innert 72 Stunden nicht absolut indiziert.
Korrespondenzadresse: Dr. G. Junga, Abteilung für Kardiologie, Universitätsspital, 8091 Zürich
